Proloco Altavillese

Pro loco Altavillese Largo Angelo Caruso n°14 Altavilla Irpina - Avellino

MODULO DI ADESIONE

CONCORSO DI BELLEZZA IN COSTUME D’EPOCA 2015

Nome………………………………Cognome……………………………………………….

Data e luogo di nascita di nascita…………………………………………………………….

Codice fiscale …………………………………………………………………………………..

Comune di Residenza…………………………………………………………………………

Indirizzo………………………………………………………………………………………..

Numero di telefono…………………………………………………………………………..

Indirizzo mail …………………………………………………………………………………

Con il presente modulo, affermo la mia volontà di partecipare al

Concorso di bellezza in Costume d’Epoca 2015 per la designazione della Regina Costanza,

di aver letto il Regolamento in ogni sua parte

e di autorizzare il trattamento dei dati personali.

Allegare foto per la pubblicazione su Il Corsivo, settimanale dell’Irpinia,

pagina facebook Pro Loco Altavillese e sito www.prolocoaltavillese.com

per permettere la votazione della prima fase con il tagliando che si trova sul settimanale

(Se l’aspirante Regina è minorenne allegare al presente modulo liberatoria di chi ne detiene patria potestà e carta d’identità della stessa persona in corso di validità)

Data

Firma